FORM REGISTRASI KEANGGOTAAN DBS

PT.DUTA FUTURE                                          FROM REGISTRASI            
 INTERNATIONAL                                         KEANGGOTAAN DBS

Untuk "Aktivasi keanggotaan "klik www.duta4future.co.id dan isilah data sesuai dengan daftar dibawah
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DATA SPONSOR
ID Upline *                         :DBS.................................. Nama :........................................................
ID Sponsor*                       :DBS.................................. Nama :........................................................
Posisi                                  :.............................................................................................................
Nomer Seri Kartu*             : .............................................................................................................
PIN Kartu*                        : .............................................................................................................
Password                           : .............................................................................................................

DATA PRIBADI
Nama Lengkap*                   : .............................................................................................................
Nama Ibu Kandung*            : .............................................................................................................
Jenis Kelamin                       : Pria / Wanita
E-mail                                  : ..............................................................................................................
No.HP Keagenan                : ...............................................................................................................
                                             MOHON JANGAN MASUKKAN NOMER ACAK!!!
                                             kosongkan jika anda belum memiliki nomer hp keagenan.
                                             1 nomer hanya dapat digunakan untuk 1 hak usaha,hanya untuk nomer GSM
No.HP TujuanTransfer         :....................................................................................................................
                                            MOHON JANGAN MASUKKAN NOMER ACAK !!!
                                             kosokan jika anda belum memiliki nomer hp tujuan transfer
                                             subsidi pulsa anda 1 nomer dapat digunakan untuk banyak hak usaha
Alamat                                  : ..................................................................................................................
Kota                                     : ..................................................................................................................
Wilayah/Propinsi                   : ..................................................................................................................
Tempat&Tanggal Lahir         : ...................................................................................................................
No.Kartu Identitas                :...................................................................................................................
Agama                                 : ...................................................................................................................
Bank                                    : ...................................................................................................................
Nama Pemilik Rekening        : ...................................................................................................................
No.Rekening                        : ....................................................................................................................
                                             MOHON JANGAN MASUKKAN NOMER ACAK !!!
                                              kosongkan jika anda belum memiliki bank/nomer rekening
Nama Ahliwaris                    : ....................................................................................................................
Status Ahliwaris                    : ....................................................................................................................
No.HP (Arab Saudi)            : ....................................................................................................................
Alamat (Arab Saudi)             : ...................................................................................................................

Ket : Bagian bertanda ( * ) harus diisi ; Coret yang tidak perlu
               Tanpa Tangan Sponsor                                                   Tanda Tangan Pemohon


  (....................................................)                               (..........................................................)
   
                                                      SELAMAT BERGABUNG
           "JALANI SYSTEM ANDA PASTI SUKSES DAN GOOOOO FREEDOM.........!!!!"